Auditoria Médica e Gestão em Saúde Suplementar

*Auditoria Médica e Gestão em Saúde Suplementar* *Módulo: Módulo 1: Fundamentos do Sistema de Saúde Brasileiro* - Conceituação e contextualização da Saúde - Estrutura de Atendimento à saúde no Brasil - Noções de Epidemiologia: planejamento em saúde - SUS – Sistema Único de Saúde *Módulo: Módulo 2: Regulação e Contratos em Saúde Suplementar* - Contratos de assistência à saúde: seguro saúde e plano de saúde - Normas ANS e ANVISA - A Saúde Privada no Brasil e centros de poder do Hospital - Política nacional de saúde *Módulo: Módulo 3: Auditoria e Financiamento em Saúde* - Auditoria e financiamento em saúde - Gestão financeira e custos hospitalares - Indicadores de qualidade e produtividade dos serviços de saúde - Sistemas de Informação em Saúde *Módulo: Módulo 4: Perícia e Auditoria Contábil* - Conceitos básicos de Perícia Contábil - Espécies de perícia, planejamento e execução dos trabalhos em perícia contábil - Fraudes, laudos e pareceres periciais - Normas Brasileiras de Contabilidade relacionadas à Perícia Contábil *Módulo: Módulo 5: Compliance e Governança em Saúde* - Base legal e elementos de um programa de compliance - Compliance: histórico, definição, conceitos e benefícios - Avaliação de programas de compliance - Pilares de um Programa de Compliance na Governança Corporativa *Módulo: Módulo 6: Estrutura e Organização Hospitalar* - Entidades de Classe dos Hospitais - Estrutura organizacional do Hospital Moderno - Regimento interno, estatuto e regulamento - Definições e estruturas de home care e day hospital *Módulo: Módulo 7: Fundamentos da Auditoria Médica* - Conceito, histórico e objetivos da auditoria médica - Tipos de auditoria médica: prospectiva, concorrente e retrospectiva - O papel do médico auditor e do enfermeiro auditor - Ética e legislação aplicada à auditoria médica (CFM, COFEN, ANS) *Módulo: Módulo 8: Auditoria em Saúde Suplementar e Regulação ANS* - O papel da ANS na regulação da saúde suplementar - Rol de procedimentos e cobertura assistencial obrigatória - Diretrizes de Utilização (DUT) e Diretrizes Clínicas - Auditoria de pertinência e necessidade assistencial *Módulo: Módulo 9: Faturamento e Contas Médicas* - Fundamentos do faturamento hospitalar e ambulatorial - Padrão TISS/TUSS: estrutura, guias e codificação - Auditoria de contas médicas e hospitalares - Fluxo de faturamento: da admissão do paciente ao envio da fatura *Módulo: Módulo 10: Glosas e Recursos em Auditoria* - Conceito e tipologia de glosas: administrativas, técnicas e assistenciais - Principais causas de glosas em contas médicas - Estratégias de prevenção de glosas - Elaboração e gestão de recursos de glosa *Módulo: Módulo 11: Fraude, Abuso e Compliance Assistencial* - Fraude e desperdício em saúde suplementar: conceitos e impactos - Indicadores e ferramentas de detecção de fraude assistencial - Auditoria concorrente e auditoria de prontuário - Compliance assistencial e programas antifraude em operadoras de saúde *Módulo: Módulo 12: Indicadores, Qualidade e Tendências em Auditoria* - Indicadores de desempenho da auditoria em saúde - Auditoria baseada em protocolos clínicos e medicina baseada em evidências - Auditoria digital: inteligência artificial e big data aplicados à saúde suplementar - Tendências e desafios futuros da auditoria médica no Brasil *Módulo: Módulo 13: Auditoria de Enfermagem, OPME e Alta Complexidade* - Auditoria de enfermagem: conceito, histórico e atuação - Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) aplicada à auditoria - Auditoria de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) - Auditoria em UTI e procedimentos de alta complexidade *Módulo: Módulo 14: Segurança do Paciente e Gestão de Riscos Assistenciais* - Protocolos de segurança do paciente e metas internacionais - Gestão de eventos adversos e notificação à ANVISA (NOTIVISA) - Cultura de segurança e gestão de riscos assistenciais - Acreditação hospitalar e certificações de qualidade em saúde